腹膜透析最早始于20世紀(jì)20年代，但限于技術(shù)原因，未能大規(guī)模開展。隨著20世紀(jì)70年代tenckhoff管的發(fā)明及腹膜透析液的改進(jìn)，腹膜透析開始越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床。繼80年代“o”型管“Y”型管的發(fā)明以及“連接后沖洗”概念的提出，腹膜炎的發(fā)生率明顯降低；同時(shí)，腹膜透析對(duì)殘腎功能的保護(hù)及中分子清除率得到普遍認(rèn)識(shí)和重視，腹膜透析開始大規(guī)模的應(yīng)用于臨床。目前，國(guó)內(nèi)外已有多家醫(yī)院建立了腹膜透析中心。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球腹膜透析病人平均年增長(zhǎng)率為7℅。在北美進(jìn)行腹膜透析患者已占45℅，歐洲約40℅，中國(guó)香港則高達(dá)78℅。我國(guó)雖然起步較晚，但自新千年后，腹膜透析的開展取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，腹膜透析患者已從2001年的33萬(wàn)發(fā)展至2009年的114萬(wàn)。腎臟病專業(yè)委員會(huì)呼吁：未來(lái)腹膜透析患者的比率不應(yīng)小于行腎臟替代治療總數(shù)的40℅，甚至更高，故腹膜透析在臨床上將有廣闊的發(fā)展前景。近10年來(lái)，腎臟病領(lǐng)域逐漸形成了終末期腎?。‥SRD）一體化治療的共識(shí)，腹膜透析作為腎臟替代治療方法之一，其在ESRD治療中的作用和地位日顯突出。腹膜透析與血液透析各有優(yōu)勢(shì)，兩者可以相互補(bǔ)充，但不可相互替代。雖然腹膜透析業(yè)已在全國(guó)多家縣級(jí)和縣級(jí)以上醫(yī)院大力開展，但由于醫(yī)生和患者對(duì)腹膜透析認(rèn)識(shí)上的局限，六安市內(nèi)尚無(wú)一家醫(yī)院正式開展此項(xiàng)技術(shù)。我院腎內(nèi)科早在2002年即開展了六安市第一例腹膜透析，此次率先正式成熟的開展此項(xiàng)技術(shù)，將填補(bǔ)六安市醫(yī)療新技術(shù)開展的一項(xiàng)空白，使我院腎內(nèi)科專業(yè)技術(shù)達(dá)到市內(nèi)領(lǐng)先水平。同時(shí)，此項(xiàng)技術(shù)的開展，也能為需行腎臟替代治療的ESRD患者提供更為優(yōu)化的治療方案。

（一）腹膜透析的原理

腹膜是一種類似于半透膜的生物膜，但又遠(yuǎn)較半透膜復(fù)雜。腹膜的表面積與腎小球表面積相仿，可參與對(duì)人體代謝產(chǎn)物的排泄（圖1）。腹膜對(duì)溶質(zhì)的清除主要靠彌散和對(duì)流，對(duì)水的清除主要是超濾。溶質(zhì)通過(guò)半透膜從高濃度向低濃度擴(kuò)散稱為彌散，其動(dòng)力主要是濃度梯度，無(wú)需水的參與（圖2）。水通過(guò)半透膜從低滲向高滲擴(kuò)散稱為超濾，其間會(huì)帶走部分溶質(zhì)，此種溶質(zhì)清除方式稱為對(duì)流（圖3）。

圖1 How CAPD Works

 圖2彌散轉(zhuǎn)運(yùn)是溶質(zhì)通過(guò)腹膜的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，無(wú)需溶液（水）的承載。

圖3
Movement of water from an area of low solute concentration to an area of high solute concentration.

   （二） 腹膜透析流程

腹膜透析置管術(shù)：腹膜透析必須先行腹膜透析置管。長(zhǎng)期腹膜透析一般選擇手術(shù)置管。手術(shù)切口多選擇在正中旁線與恥骨聯(lián)合上9-10cm。切開皮膚及皮下脂肪，電刀或結(jié)扎止血，切開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，暴露、提起并切開腹直肌后鞘，再暴露、提起后腹膜并切一小切口（0.5cm），于切口周圍約0.5-1cm處作荷包縫合（圖4），用引導(dǎo)鋼絲將tenchoff管置入膀胱直腸凹（圖5），收緊荷包縫合但不作結(jié)扎，行通水試驗(yàn)通暢后再作結(jié)扎（圖6），關(guān)閉腹直肌前鞘，并將內(nèi)cuff包埋在腹直肌內(nèi)，以皮下隧道針建立皮下隧道（圖7），之后縫合皮下脂肪及皮膚。

    圖4：荷包縫合    圖5：插管

圖6：通水試驗(yàn)    圖7：建立皮下隧道

 腹膜透析操作：分為準(zhǔn)備、連接、引流、沖洗、灌注、分離六大步驟。

（三）腹膜透析適應(yīng)證及禁忌證

腹膜透析時(shí)機(jī)及適應(yīng)證：據(jù)美國(guó)USRDS數(shù)據(jù)顯示，從1995-2000年，美國(guó)透析開始時(shí)機(jī)從GFR7ml/min逐步增至8.5ml/min。而在中國(guó)，常常在GFR＜5ml/min才開始腹膜透析。但腹膜透析時(shí)機(jī)太晚會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重腎性貧血，蛋白能量營(yíng)養(yǎng)不良，難以逆轉(zhuǎn)的心血管疾病，繼發(fā)性甲旁亢和腎性骨病，同時(shí)可合并嚴(yán)重的心、腦、消化道病變，使患者生存質(zhì)量下降，長(zhǎng)期生存率低。所以，多數(shù)學(xué)者主張適當(dāng)早期透析。腹膜透析指征如下：DOQI指南建議，對(duì)Ccr≤10ml／min的慢性腎功能不全者，若無(wú)明顯禁忌證，皆可進(jìn)行腹膜透析。對(duì)有以下情況者更適合腹膜透析：(1)大于65歲的老年人；（2）原有心腦血管疾病或心血管不穩(wěn)定者；（3）糖尿病患者；（4）兒童患者；（5）反復(fù)造屢失敗者；（6）明顯出血傾向者。其次，隨著腹膜透析研究的進(jìn)展，其越來(lái)越廣泛的運(yùn)用于急性腎功能衰竭、各種中毒性疾病、急慢性肝功能衰竭、容量負(fù)荷過(guò)多以及急性胰腺炎的治療。

       腹膜透析禁忌證：分為絕對(duì)禁忌癥和相對(duì)禁忌癥。絕對(duì)禁忌癥：（1）腹膜功能喪失；（2）反復(fù)發(fā)作的慢性腹膜炎；（3）廣泛腹壁損害；（4）無(wú)自理能力且無(wú)合適助手；（5）無(wú)法糾正的機(jī)械缺陷。相對(duì)禁忌癥：（1）新鮮的腹膜異物；（2）腹腔膿腫或腹部大手術(shù)3日內(nèi)；（3）腸梗阻、缺血性腸??；（4）嚴(yán)重的椎間盤疾??；（5）晚妊、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎；（6）嚴(yán)重肺功能不全；（7）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，高度腹水；（8）硬化性腹膜炎；（9）極度肥胖；（10）不能配合者。

  （四）腹膜透析的優(yōu)缺點(diǎn)

      腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)：與血液透析相比，腹膜透析安全性更高：（1）利用自身腹膜，生物相容性好；（2）持續(xù)透析，內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，心血管負(fù)荷?。唬?）無(wú)需血管通路及穿刺，無(wú)需使用肝素，出血風(fēng)險(xiǎn)小；（4）生代指標(biāo)波動(dòng)小，不發(fā)生透析后失衡綜合癥；（5）避免血液相關(guān)性傳播性疾病的發(fā)生，如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；（6）是一種居家透析方式，透析質(zhì)量肯定，患者回歸社會(huì)比例較高。

     腹膜透析的缺點(diǎn)：（1）每天透析，無(wú)休息日；（2）腹膜透析導(dǎo)管需長(zhǎng)期攜帶；（3）有發(fā)生隧道口感染和腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)；（4）經(jīng)透析液丟失蛋白、氨基酸、維生素；（5）有高血糖、高血脂等并發(fā)癥的可能性。

  （五）終末期腎病一體化治療

各種原因引起的腎臟病變，都有機(jī)會(huì)進(jìn)展成終末期腎病的可能。腎臟病變?cè)诩膊〉牟煌A段，其治療方法各異，在疾病的早期以治療原發(fā)病為主，一旦進(jìn)入慢性腎功能不全階段，則以延緩腎功能進(jìn)展、預(yù)防并發(fā)癥為目標(biāo)。進(jìn)入終末期腎病階段則要行腎臟替代治療。如何選擇替代方式，原則上要考慮以下問(wèn)題：費(fèi)用合理，低并發(fā)癥與低死亡率，高生活質(zhì)量，長(zhǎng)生存率，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件與患者情況等。腎臟替代治療主要有以下三種：腹膜透析、血液透析、腎移植，每一種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)。腹膜透析最大的優(yōu)點(diǎn)是技術(shù)簡(jiǎn)單、操作方便、患者可居家透析、費(fèi)用低、殘腎功能喪失慢，而主要的缺點(diǎn)是腹透管相關(guān)并發(fā)癥。血液透析優(yōu)點(diǎn)是患者無(wú)需自己操作，但缺點(diǎn)是要有專門設(shè)備、技術(shù)要求高、殘腎功能喪失較快。腎移植優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需透析，生活質(zhì)量較高。

        過(guò)去多數(shù)尿毒癥患者一開始選擇血液透析，近10年來(lái)腹膜透析技術(shù)不斷改進(jìn)，顯示其優(yōu)越性。同時(shí)進(jìn)行透析前教育，越來(lái)越多的尿毒癥患者一開始選擇腹膜透析。廣州中山醫(yī)院調(diào)查顯示：透析前做好各種透析優(yōu)缺點(diǎn)的宣教工作，同時(shí)讓患者自由選擇治療方式，結(jié)果約有50%患者選擇腹膜透析。目前，沒(méi)有那一種透析方式占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，它們之間只能起相互補(bǔ)充作用，一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)患者發(fā)生不可逆腎衰竭時(shí)，除非必要，可先選腹膜透析，透析數(shù)年后殘余腎功能完全喪失或發(fā)生腹透相關(guān)并發(fā)癥時(shí)改血透，血透數(shù)年后行腎移植，當(dāng)移植腎功能喪失時(shí)作第二次腎移植或改透析治療。有些患者一開始選擇腎移植，當(dāng)移植腎功能喪失時(shí)，改為透析治療，這樣可更能延長(zhǎng)患者生命。