《2017專家共識：心絞痛個體化治療“鉆石”方案》中提出了基于病理生理狀態(tài)的“鉆石”方案和基于合并癥的“鉆石”方案。除此之外，共識中還對各種常用抗心絞痛藥物的使用要點進行了總結(jié)。

1．硝酸鹽

   多項薈萃分析顯示，硝酸鹽和其他抗心絞痛藥物在緩解癥狀和改善運動測試參數(shù)方面無顯著差異。沒有數(shù)據(jù)支持硝酸鹽可以改善慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的預后。

   硝酸鹽的血管擴張作用與內(nèi)皮完整性無關，其中的機制尚未完全闡明。微血管性心絞痛的特點是內(nèi)皮功能障礙，但在這些亞組患者中結(jié)果令人失望。此外，小動脈是耐硝酸鹽的，這就解釋了為什么硝酸鹽在微循環(huán)中沒有作用，而且引起反射性心動過速的情況比硝酸鹽要少。

   微血管或大血管性心絞痛患者也可能存在冠脈痙攣。在這些患者中，硝酸鹽在減輕癥狀方面提供了明顯的獲益。

   對于慢性穩(wěn)定性心絞痛，長期使用硝酸鹽應謹慎。

2．β受體阻滯劑

    β受體阻滯劑控制慢性穩(wěn)定性心絞痛的療效與其他抗心絞痛藥物相似。在臨床中，β受體阻滯劑通常與二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和其他血管擴張的抗心絞痛藥合用，以增強其抗缺血作用。

    β受體阻滯劑不宜與維拉帕米聯(lián)合使用，只能謹慎地與地爾硫?聯(lián)用，因為存在心動過緩、房室傳導阻滯和低血壓風險。β受體阻滯劑可聯(lián)合伊伐布雷定，以進一步降低心率，改善運動持續(xù)時間。

    β受體阻滯劑應作為左心室射血分數(shù)降低（<40%）、梗死后心絞痛或心衰患者的首選藥物。幾項隨機臨床試驗結(jié)果顯示，β受體阻滯劑與該亞組患者心絞痛改善、心血管死亡率及猝死率降低相關。

    β受體阻滯劑應作為慢性穩(wěn)定性心絞痛、高血壓、心率快患者、有室上速病史（包括房顫）或肥厚型心肌病的一線藥物。這些基于專家意見的建議是合理的，但缺乏相關的研究數(shù)據(jù)。

    β受體阻滯劑不能用于血管痙攣性心絞痛，而對微血管性心絞痛無改善作用。

3．鈣通道阻滯劑

    所有鈣通道阻滯劑都可單獨使用或者與硝酸鹽聯(lián)用，治療血管痙攣性心絞痛。鈣通道阻滯劑不能改善慢性穩(wěn)定性心絞痛伴或不伴心?；蜃笮氖夜δ懿蝗颊叩纳媛?，用于心衰患者時可能對預后有不良影響。

    所有的鈣通道阻滯劑都是通過細胞色素P450 3A4（代謝伊伐布雷定的同一種酶）在肝臟中代謝的。由于嚴重的心動過緩風險，地爾硫?和維拉帕米不應與伊伐布雷定聯(lián)合使用。

4．尼可地爾

    IONA隨機對照試驗中，尼可地爾顯著降低了心血管死亡、非致死性心肌梗死和計劃外住院的復合終點，盡管治療組有39％的患者因頭痛而退出。然而，該研究中的主要終點的兩個最重要的組成心血管死亡和心肌梗死卻沒有顯著減少，復合終點獲益來自于計劃外住院的減少。另一項大型傾向匹配分析納入5,115名慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，隨訪7年，結(jié)果顯示尼可地爾有顯著獲益。

    尼可地爾與阿司匹林的聯(lián)合使用可能會增加胃腸道潰瘍、穿孔和出血的風險。

5．伊伐布雷定

    當初始心率高時，伊伐布雷定降低心率更明顯。伊伐布雷定無負性肌力作用，增加冠狀動脈血流儲備和側(cè)支灌注，維持血管內(nèi)皮功能。對于竇性心律、心率≥70次/分的慢性穩(wěn)定性心絞痛，在合適的劑量下（最大劑量7.5 mg bid），伊伐布雷定是一個有用的治療選擇，可改善癥狀并提高生活質(zhì)量。

    伊伐布雷定與其他抗心絞痛藥物（包括β受體阻滯劑，除外地爾硫?和維拉帕米）聯(lián)合使用可提供額外獲益。伊伐布雷定與β受體阻滯劑具有協(xié)同作用，如果接受β受體阻滯劑治療的患者仍有癥狀，加用伊伐布雷定比β受體阻滯劑加量更有效。

   伊伐布雷定引起視覺癥狀是由于視網(wǎng)膜上的If通道與竇房結(jié)的If通道非常相似，但影響是輕度和暫時性的。

6．雷諾嗪

    雷諾嗪對微血管心絞痛患者可能有效，但不改善慢性穩(wěn)定心絞痛患者的預后。500mg或1,000mg雷諾嗪緩釋制劑可有效減輕穩(wěn)定性心絞痛癥狀，可用于心動過緩和/或低血壓患者。

   MERLIN試驗中，雷諾嗪顯著降低了糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。因此，糖尿病合并慢性穩(wěn)定性心絞痛患者可能受益于雷諾嗪治療。

雷諾嗪禁用于肝功能損害或肝硬化患者。雷諾嗪的QT間期延長作用具有劑量依賴性。雷諾嗪會增加地高辛濃度，服用地高辛的患者中應慎用。

7．曲美他嗪

    曲美他嗪是一種不產(chǎn)生血液動力學效應的代謝調(diào)節(jié)劑。不同于其他一線和二線抗心絞痛藥物，曲美他嗪不影響氧的需求，但提高了缺血心肌細胞的代謝效率。

    在一項薈萃分析中，與安慰劑相比，曲美他嗪顯著提高了運動耐量，減少了每周慢性穩(wěn)定心絞痛發(fā)作和短效硝酸鹽的使用。

不推薦曲美他嗪應用于帕金森病、帕金森綜合征和其他相關運動障礙患者，以及嚴重腎功能損害患者（肌酐清除率< 30 ml/min）。

（內(nèi)容來源：新安藥學·醫(yī)脈通）